BIYOLOJIK ETKENLER KANSER

“BIYOLOJIK ETKENLERE BAGLI GELISEBILEN KANSERLER”

Ahmet Haki TÜRKDEMIR(*), Elİf Göksel KARABOGAZ(*),Yusufhan YAZIR(*),Gülsen YILMAZ(**)

(*)T.C. Saglik Bakanligi                , Kanserle Savas Dairesi Baskanligi

ÖZET:

Kanser hastaliginin etiyolojisinde "bulasici hastaliklar" önemli rollerden birini oynamaktadir. Özellikle bu kaynaktan ortaya çikan kanser türleri (serviks kanseri gibi) erken tani konulabilen kanserlerdendir. Günümüzde biyolojik kökenli kanser türleri içinde karaciger kanserleri (hepatoselüler kanserler), mide kanserleri, mesane kanserleri, serviks kanseri, nasofarinks kanserleri, lösemi ve lenfomalara neden olabilmektedirler. Histolojik tiplerine göre bakildiginda ise hepatoselüler kanserler, kolanjiyokarsinoma, adult T cell lösemi ya da lenfomalari, burkitt lenfomalarina neden olmaktadirlar. Çalismamiza bu temelden yola çikarak, Türkiye'de bildirilmis olan kanser kayit formlarinin incelenerek, kansere neden olabilen biyolojik etkenlerin yol açtigi kanserlerin histolojik tiplerine göre ayrilmistir. Sonraki asamada bu kanserlerin sikliklari, yas ve cinsiyete göre dagilimlari, bunlara yapilan müdaheleler yönünden incelenerek, istatistiki önemlilikleri üzerinde durulmustur. Sonuç olarak; bulasici hastaliklarda uygulanan genel kontrol yöntemlerinin bulasici hastaliklardan köken alan kanser türlerinde de belirgin bir azalmaya yol açacagi ayrica alinacak önlemler ile kanser tani ve tedavisine harcanan paralarla kansere yönelik daha akilci yatirimlar planlanabilecektir.

ANAHTAR SÖZCÜKLER:

Kanser, Biyolojik Etkenler, Etioloji, Epidemiyoloji, Rölatif Risk

GİRİS:

Kanser hastaligi 1983 yilinda bildirimi zorunlu hastaliklar içine alinmistir. 1992 yilindan itibaren aktif veri toplama yöntemi uygulanarak, kayitlarin toplanarak degerlendirilmesine baslanmistir. 1994 yili kayitlarindan baslanarak bilgisayar altinda tüm verilerin, tutulmasi saglanmis, 1999 yilindan itibaren “tanimlayici-Descriptive- Epidemiyoloji” çalismalari baslatilmis bulunmaktadir.

1999 yilina kadar yapilan çözümleyici çalismalar (Analitik Epidemiyoloji) ile kanser tipleri, görülme sikliklari (insidans) yillik olarak yayinlanirken, artik kanserlerin nedenlerine yönelik çalismalarin da yapilabilecegi görülerek, diger birimlerdeki verilerle karsilastirmali çalismalar baslatilmis bulunmaktadir.

Bu çalismalardan bir tanesi de biyolojik etkenlerin, kanser olusumu üzerine etkilerinin incelenmesidir. Yine çevresel etkenler içinde olan “Biyolojik Etkenler”in kanser sikligi üzerine yaptigi etkilerin arastirilmasi alt basliklardan biri olarak mayis-1999 tarihinden itibaren yürütülmektedir.

Bu çalismada ele alinan etkenlerin, dogrudan olusturduklari hastaliklar disinda, uzun sürede  neden olduklari kanserlere de dikkat edilmelidir. Bulasici özellikte olan bu etkenler ayni zamanda kanserlerin bulasici hastaliklar içinde de degerlendirilmeleri gerektigini göstermektedir.

AMAÇ:

Bu çalismanin amaci Türkiye’de biyolojik etkenlerin kanser gelisimindeki yerlerinin belirlenmesidir. Buradan ulasilmaya çalisilan hedef ise önlenebilir kanser türlerinin yerinin belirlenmesi yoluyla uzun sürede yararlarinin saptanabilmesidir.

YÖNTEM:

Kanser, türlerinin özelligine göre etkenle karsilasma olduktan sonra 6 aydan, 10 yila kadar uzayan süreler içinde ortaya çikabilmektedir. Ayrica kanser etkenleri baslatici-inisiatör- ve gelistirici-promotor- etkenler olmak üzere iki ayri grupta incelenmektedir. Burada incelenen “Biyolojik Etkenler”in baslatici mi, yoksa gelistirici mi etkisi oldugu tam olarak bilinememektedir.

Yas gruplari özet olmasi için 0-14, 15-44, 45-64, 65 yas ve üzeri olarak alinmistir.

1994-1995-1996 yillarinda ilgili birimlerden yapilan kanser bildirimleri (yaklasik) 79.888 vaka taranarak, tablo 3’de belirtilen kanser türleri ICD-O kitapçigindaki tümör yerlesim yerleri ve histolojik tiplerine göre ayrimlastirilarak belirlenmistir.

Serviks kanserleri, viral kökenlileri ayrilamadigi için arastirma kapsamina alinmamislardir.

Bu gruplarin içindeki biyolojik etkenlere bagli oldugu düsünülen kanser türleri yas ve cinsiyete göre ayrilmistir. Ayrica bu belirlenen kanser türlerinin, toplam kanserler içindeki yerleri belirlenerek, biyolojik etkenlere bagli olarak gelisebilen kanser oranlari bulunmustur.

Bulunan oranlara gerekli istatistik önemlilik testleri uygulanarak, etkinlik düzeyleri tesbit edilmeye çalisilmistir.

İkinci asamada biyolojik etkenlerle gelisebilen kanser türlerine göre vakalarin sosyo demografik özellikleri ve kanserlerinin özellikleri belirlenmeye çalisilmistir.

Bu çalismanin sahada çalisanlara yol gösterecegi düsünülmektedir.

Ortalama olarak bildirilen kanser kayitlarinin % 5’ine yakininin viral kaynakli oldugu söylenebilmektedir. Bu oran De Vita (Cancer) ‘da bahsedilen oranlara benzemektedir.

Biyolojik kökenli kanserlerin illere göre dagiliminda ise büyük kentlerin (Adana, Ankara, Antalya, Bursa, Erzurum, Istanbul, Izmir) % 3,5 ile % 11,6 arasinda dagilim gösterdikleri görünmektedir. Bu da biyolojik etkenlere bagli kanserlerin bulasicilik özellikleri lehine sayilabilirdir.

Table 1 Biyolojik Etkenlere Bagli Gelisebilen Kanser Vakalarinin, Kanser Türleri, Yas Gruplari Ve Cinsiyetlerine Göre Dagilimlari

Table 4 Biyolojik Etkenlere Bagli Gelisebilen Kanserlerin İkamet Adreslerine Gore Dagilimlari

Tüm kanserlerde oldugu gibi yas ilerledikçe kanserlesmelerde artma olurken, Burkitt lenfomali olgularinin 15 yas altinda yigilmis oldugunu görmekteyiz. Burkitt lenfomalarinin kanserlerin genel gelisme egilimine göre daha hizli seyirli ve kisa sürede Sekilde ortaya çikmis olduklari söylenebilir.

Buna karsilik hepatitlere bagli da gelisebilen hepatoselüler karsinomlarin gelisme sürelerinin uzun sürdügünü ve ileri yaslarda yigilmaya basladiklarini görmekteyiz. Sayilar düsük oldugu için (bildirim düsüklügü, tani yetersizligi vb) Su anda kitlesel asilamalara gerek var gibi görünmemekle birlikte, gelecek yillar için genç nüfusa sahip bir ülke oldugumuz göz önüne alindiginda asilama programlarinin planlanmasi gerektigini söyleyebiliriz.

Parazitlere bagli olusabilecek kolanjiyokarsinomlarin da çok önemli düzeyde seyretmedikleri görülmektedir. Ancak bu kanser türlerinin gerek tanisal gecikmeler nedeniyle ortaya çikartilmasindaki güçlükler, gerekse gelecek yillardaki ülkenin tarim yapisindaki degismelerin bu kanser türlerine olan yatkinligi artirabilecegi düsünülmelidir. Bu türdeki kanserlerden korunmada da en önemli yöntem kisisel temizlik olarak ortaya çikmaktadir.

HTLV I’e bagli lösemiler ise bugün itibariyla risk olusturmuyor gibi görünmektedir. Bu durumun sürdürülmesi gerekmektedir.

Serviks kanserlerinde ise hizli yasla birlikte hem hizli bir artis söz konusu olmakta, hem de düsük yas grubundaki oranlarinin yüksek oldugu görünmektedir. Bunlarin hepsi Human Papilloma Virus (HPV)’a bagli gelistigini söyleyemeyiz. Ancak en kisa sürede halk egitimleri yoluyla ve tarama hizmetlerinin örgütlenmesi ile önlemlerin baslatilmasi gerekmektedir.

Kadin/Erkek oranlarina baktigimizda 0-14 yas grubunda 2,58 düzeyinde iken, 15-44 yas grubunda 2,43’e düsmekte, 45-64 yas grubunda 4,58’e yükselmekte, 65 yas üzerinde 5,26’ya çikarak genel kanser ortalama degerlerine yaklasmaktadir.

Hepatoselüler kanserlerde E/K orani 2,97 iken, kolanjiyokarsinomlarin E/K orani 1, Mesane kanserlerinde ise beklenildigi gibi 7,98 olmaktadir. Ebstein Barr virüse bagli gelisen kanserlerden; Burkitt Lenfoma’da E/K orani 1,44, Nazofarinks kanserlerinin 1,81 iken, Hodgkin’s Lenfoma’da 2,04’e yükselmektedir. Tümörlerde genel E/K orani 3/2 (1,5) iken viral tümörlerin genelinde erkeklerin daha diyarli oldugu söylenebilir.

Ortalam olarak bildirilen kanser kayitlarinin % 5’ine yakininin viral kaynakli oldugu söylenebilmektedir. Bu oran De Vita (Cancer) ‘da bahsedilen oranlara benzemektedir.

Biyolojik kökenli kanserlerin illere göre dagiliminda ise büyük kentlerin (Adana, Ankara, Antalya, Bursa, Erzurum, Istanbul, Izmir) % 3,5 ile % 11,6 arasinda dagilim gösterdikleri görünmektedir. Bu da biyolojik etkenlere bagli kanserlerin bulasicilik özellikleri lehine sayilabilirdir.

Biyolojik etkenlere bagli kanserlerin tanilarinda % 90’a varan oranlarda patolojik yöntemler kullanilmakla birlikte, % 10 oraninda patoloji disindaki yöntemlerin kullanilmasi, klinisyenlerin konuya yeterli ilgiyi esirgediklerinin göstergeleri sayilmalidir.

Ayni durumu tümörlerin evrelerine baktigimizda da görmekteyiz. Toplam biyolojik etkenlere bagli gelisen kanserlerin sadece % 2,63’ü evre 1’de yakanabilmektedir. Bu durum kanserde erken tani ve tarama hizmetlerinin örgütlenmesi gerektiginin bir göstergesi olmalidir.

Tedavi yöntemi olarak ise sadece % 24,3 cerrahi kullanilmis olmasi yine geç taniya ve saglik çalisanlarinin konuyla ilgili bilgisizliklerine bagli sayilmalidir. Çünkü bu tür kanserler hem engellenebilir kanserlerden olmalari ve erken yakalanmalari durumunda küçük cerrahi islemlerle tümüyle ortadan kaldirilmalari söz konusu oldugu düsünülür ise saglik çalisanlarina ve özellikle halk sagligi uzmanlarina bir çok görev düstügü görülmektedir.

TARTISMA

Bu çalismanin sinirliliklari ve sonuçlari sunlardir:

1.      Bu çalismada ele alinan kanserli vakalar tümörlerin yerlesim yerleri ve histolojik tiplerine göre degerlendirmeye alindigi için bir çok hata içerebilmektedir.

2.      Kanser kayit bildirimleri yetersiz oldugu için Türkiye genelinde beklenen insidans 100.000’de 100-150 arasinda iken bu çalismanin yapildigi 1995 yili içinde yapilan bildirimlere göre insidans 100.000’de 47,8’dir. Bu nedenle bir çok kanser vakasi çalisma içinde degildir.

3.      Bu sayilanlar çalismayi geçersiz kilmaz, çünkü bu sinirliliklar asilmis olsaydi, çok daha net ve kesin sonuçlar ile güçlü bir iliski kurulmus olacakti.

4.      Yukarda sayilan gerekçeler ile bu çalismanin devam ettirilerek, gerek biyolojik etkenlerin bildirilmesinin, gerekse kanser kayitlarinin bildiriminin yayginlastirilarak sürdürülmesi ve özel çalisma gruplari olusturulmasi gerekmektedir.

5.      Bu konuda türkiye’deki literatür yayin sayisi oldukça azdir.

ÖNERILER

1.      Biyolojik etkenlere bagli kanser türleri yakindan izlenmeli ve bu önlenebilen kanser türleri için halk egitimleri düzenlenmelidir. Bu konunun bir halk sagligi sorunu olarak ele alinmasi gerekmektedir.

2.      Biyolojik etkenlere bagli kanser türlerinin bulasicilik özelligi dikkatle izlenmelidir.

3.      Bu tür kanserlere yönelik erken tani ve tarama hizmetleri yayginlastirilmalidir.

4.      Saglik personelinin gerek mezuniyet öncesi, gerekse mezuniyet sonrasi, hizmet içi egitimler yoluyla yönlendirilmeleri gerekmektedir.

5.      Biyolojik etkenlere bagli kanserlere yönelik saha çalismalari hazirlanmali, klinisyenlerle ortaklasa arastirmalar örgütlenmelidir.

6.      Kanserin bir halk sagligi sorunu olarak görüne yüzünün, görünmeyen tarafindan daha agir bastigina tüm kesimler tarafindan dikkat çekilmelidir.

KAYNAKLAR:

1.        Yuspa, S. H., Shields, P. G. Etiology Of Cancer: Chemical Factors, Bölüm-9, Cancer, Ed.. De Vita 185-202, 5.Baski, 1997,

2.        Hall, E.J.. Etiology Of Cancer: Physical Factors, Bölüm-10, Cancer, Ed.. De Vita 203-218, 5.Baski, 1997,

Trichopoulos, D., Lipworth, L., Petridou, E., Adami, H-O., Epidemiology Of Cancer, Bölüm-12, Cancer, Ed.. De Vita 231-258, 5.Baski, 1997,

ANAHTAR SÖZCÜKLER:

Kanser, Biyolojik Etkenler, Etioloji, Epidemiyoloji, Rölatif Risk